ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK N DENGAN DIAGNOSA LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT DI RUANG ANAK RS DR. SOETOMO

ASUHAN KEPERAWATAN pada ANAK N

dengan DIAGNOSA LEUKEMIA LIMFOSITIK AKUT

 DI RUANG ANAK RS DR. SOETOMO

PENGKAJIAN

I.                   Identitas

Nama Lengkap Anak    : An. Nur Riza Umami

Nama Panggilan           : Riza

Jenis kelamin                : Perempuan

Agama/Suku                 : Islam / Jawa

Warga Negara               : Indonesia

Pendidikan                    : SD kelas I

Alamat Rumah              : Krukah Selatan II A/ 7 Surabaya

II.                Data Medik

Klien datang atas kehendakendiri langsung ke bagian hematologi RSUD DR Soetomo dan didiagnosa ALL & Ulcus. Sebelumnya anak pernah berobat dengan penyakit yang sama pada tahun 1999 dan pengobatan terakhir bulan Januari mendapat terapi 6MP dan MTX tablet yang diminum setiap hari senin.

Riwayat Kelahiran Anak:

Lahir cukup bulan ( 9 bulan ) dengan bantuan vakum ekstratum oleh dokter karena ketuban pecah dini 1 jam dan ibu kehabisan tenaga untuk meneran. Anak lahir langsung menangis kuat dan spontan, dengan BBL 3400 gram.

Riwayat Tumbuh Kembang:

Selama bayi selama satu tahun anak mendapat ASI dan setelah ASI diganti dengan PASI Lactogen sampai usia 2 tahun dan diganti dengan makan nasi. Pertumbuhan anak seperti layaknya anak lain normal, tidak ada kelainan dan tidak suka sakit-sakitan.

Riwayat pemberian imunisasi sudah lengkap sampai dengan usia 9 bulan yaitu campak,

Pada tahun 1999 anak pernah berobat ke bagian hematologi RSUD DR. Soetomo dan didiagnosa ALL.

III.             Keluhan Utama

Pucat sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah Sakit, lemah, nafsu makan menurun. Panas badan naik turun mulai 4 minggu sebelum masuk RS. Ada mencret selama 5 hari, batuk, pilek saat panas khususnya pada malam hari.

Anak juga menjadi sering bisul sejak satu bulan yang lalu, warna merah dan bernanah biasanya berlangsung 4-5 hari.

IV.             Kesadaran

Keadaan Umum tampak sakit sedang, terpasang fenflon di tangan kanan, anak dapat berjalan-jalan sekitar ruangan aktifitas harian dibantu sebagian.

Kesadaran : Compos Mentis, TD : 110/60  P : 106x/menit  T : 37^{2 o}C

V.                Kajian Pola Kesehatan

A.     Pola Persepsi Kesehatan dan Pemeliharaan Kesehatan

Anak didiagnosa ALL sejak tahun 1999 dan MRS di RSUD DR. Soetomo. Sebelumnya nak sering sakit-sakitan, flu, panas, diare. Setelah didiagnosa ALL anak berobat jalan ke RSUD DR. Soetomo  dan mendapatkan terapi. Pengobatan terakhir yang didapat pada bulan Januari 2001.

B.     Pola Nutrisi Metabolik

Sebelum sakit anak biasanya makan satu hari 2-3 kali, tergantung keinginan anak, tidak ada keluhan mual, muntah, ataupun alergi makanan. Makanan kesukaan anak adalah bakso.

Saat ini selama dirawat anak rutin makan 3 kali sehari, tetapi kadang anak tidak mau makanan dari RS, karena tidak berselera, orang tua menggantikan dengan makanan dari rumah atau beli di luar. Anak mendapat diet 1800 kalori dengan makan iga kali dan susu dari RS sebanyak 3 kali.

BB : 17 kg                                     Rongga mulut bersih

Gusi : Tidak terjadi perdarahan    Tidak terjadi pembesaran KGB

Gigi Geligi : Lengkap, geraham belakang belum tumbuh, missing tidak ada, gigi seri karies

Konjungtiva   : Tidak anemis        Sklera : Tidak icterus.

Abdomen

Inspeksi : Bentuk terlihat agak membesar, terdapat bayangan vena,

Auskultasi : Peristaltik usus 8 kali/ menit

Palpasi : Nyeri tekan tidak ada

Hepar : Teraba membesar 4 x 3 x 1,5

Lien : tidak teraba

Perlusi : tanda asites tidak ada.

Laboratorium daah : Hb : 12.7           Leukosit : 2500

C.     kajian Pola Eliminasi

Tidak ada kelainan, tidak terjadi diare, malam hari frekuensi berkemih 2-3 kali. Peristaltik usus 8 kali/menit. Palpasi supra pubika : kosong, Nyeri ketuk ginjal negatif.

D.    kajian pola Aktivitas dan Latihan

Sebelum sakit anak besekolah di salah satu SD Negeri di Krukah kelas I. Aktivitas harian anak sepulang sekolah mengaji dan bemain. Saat ini anak cenderung pendiam, bermain bila ada adiknya saja, wktu luang lebih banyak nonton TV. Untuk pemenuhan kebutuhan harian dibantu sebagian oleh orang tua.

Perfusi pembuluh perifer kuku : Baik kurang dari 3 detik.

E.     Pola Tidur dan Istirahat.

Keadaan sebelum sakit anak biasa tidur siangselama kurang lebih2 jam dan malam hari tidur jam 9 sampai jam 5.30.

Keadaan anak saat ini : anak bila akan tidur harus ditemani oleh ibunya, malam hari mulai tidur jam 20 dan bangun pagi pukul 5.30

Ekspresi wajah tidak mengantuk, palpebrae inferior tidak berwarna gelap.

F.     Pola Persepsi Kognitif.

Menurut ibu anak tahu bahwa ia mengidap sakit Leukemia. Tetapi, ibu tidak menjelaskan apa itu penyakit leukemia karena masih terlalu kecil.

G.    Pola Persepsi dan Konsep Diri

H.    Pola Peran dan Hubungan dengan Sesama.

Anak N merupakan anak pertama dari 2 bersaudara. Saat ini ibunya sedang mengndung anak ketiga. Anak N mengharapkan adiknya itu adalah perempuan, karena bisa diajak bermain.

I.       Pola Reproduksi dan Seksualitas

J.      Pola Mekanisme Koping dan Toleransi Terhadap stress

Menurut ibu, semenjak anak R didiagnosa ALL, anak menjadi sensitif, mudah marah dan cepat menangis. Bila ada yag tidak disenagai atau masalah anak biasanya cerita kepada ayahnya.

K.     Pola Sistem Nilai Kepercayaan

Keluarga adalah keluarga Islam yang taat beragama. Ibu memakai jilbab, tetapi OT tidak mengharuskan anak menggunakan jilbab untuk keperluan sehari-hari.Setiap kali orang tua sholt, anak ikut-ikutan sholat walaupun belum tahu doa-doanya.

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN RENCANA TINDAKAN

1. Resiko tinggi terhadap infeksi berhubungan dengan :
• Tidak adekuatnya pertahanan sekunder
• Gangguan kematangan sel darah putih
• Peningkatan jumlah limfosit imatur
• Imunosupresi
• Penekanan sumsum tulang (efek kemoterapi)

Hasil yang Diharapkan :

Infeksi tidak terjadi,

Rencana tindakan :

1.      Tempatkan anak pada ruang khusus. Batasi pengunjung sesuai indikasi

Rasional ; Melindungi anak dari sumber potensial patogen / infeksi

2.      Berikan protocol untuk mencuci tangan yang baik untuk semua staf petugas

Rasional : mencegah kontaminasi silang / menurunkan risiko infeksi

3.      Awasi suhu. Perhatikan hubungan antara peningkatan suhu dan pengobatan chemoterapi. Observasi demam sehubungan dengan tachicardi, hiertensi

Rasional : Hipertermi lanjut terjadi pada beberapa tipe infeksi dan demam terjadi pada kebanyakan pasien leukaemia.

4.      Dorong sering mengubah posisi, napas dalam, batuk.

Rasional ; Mencegah statis secret pernapasan, menurunkan resiko atelektasisi/ pneumonia.

5.      Inspeksi membran mukosa mulut. Bersihkan mulut secara periodic. Gnakan sikat gigi halus untuk perawatan mulut.

Rasional : Rongga mulut adalah medium yang baik untuk pertumbuhan organisme patogen

6.      Awasi pemeriksaan laboratorium : WBC, darah lengkap

Rasional : Penurunan jumlah WBC normal / matur dapat diakibatkan oleh proses penyakit atau kemoterapo.

7.      Berikan obat sesuai indikasi, misalnya Antibiotik

Rasional ; Dapat diberikan secara profilaksis atau mengobati infeksi secara khusus.

8.      Hindari antipiretik yang mengandung aspirin

Rasional ; aspirin dapat menyebabkan perdarahan lambung atau penurunan jumlah trombosit lanjut

2. Kekurangan volume cairan tubuh ;; resiko tinggi, berhubungan dengan :
• Kehilangan berlebihan, mis ; muntah, perdarahan
• Penurunan pemasukan cairan : mual, anoreksia.

Hasil Yang Diharapkan :Volume cairan tubuh adekuat, ditandai dengan TTV dbn, stabil, nadi teraba, haluaran urine, BJ dan PH urine, dbn.

Rencana Tindakan :

1.      Awasi masukan dan pengeluaran. Hitung pengeluaran tak kasat mata dan keseimbangan cairan. Perhatikan penurunan urine pada pemasukan adekuat. Ukur berat jenis urine dan pH Urine.

Rasional ; Penurunan sirkulasi sekunder terhadap sel darah merah dan pencetusnya pada tubulus ginjal dan / atau terjadinya batu ginjal (sehubungan dengan peningkatan kadar asam urat) dapat menimbulkan retensi urine atau gagal ginjal.

2.      Timbang BB tiap hari.

Rasional : Mengukur keadekuatan penggantian cairan sesuai fungsi ginjal. Pemasukan lebih dari keluaran dapat mengindikasikan memperburuk / obstruksi ginjal.

3.      Awasi TD dan frekuensi jantung

Rasional : Perubahan dapat menunjukkan efek hipovolemik (perdarahan/dehidrasi)

4.      Inspeksi kulit / membran mukosa untuk petike, area ekimotik, perhatikan perdarahan gusi, darah warn karat atau samar pada feces atau urine; perdarahan lanjut dari sisi tusukan invesif.

Rasional ; Supresi sumsum dan produksi trombosit menempatkan pasien pada resiko perdarahan spntan tak terkontrol.

5.      Evaluasi turgor kulit, pengiisian kapiler dan kondisi umum membran mukosa.

Rasional ; Indikator langsung status cairan / dehidrasi.

6.      Implementasikan tindakan untuk mencegah cedera jaringan / perdarahan, ex : sikat gigi atau gusi dengan sikat yang halus.

Rasional ; Jaringan rapuh dan gangguan mekanis pembekuan meningkatkan resiko perdarahan meskipun trauma minor.

7.      Berikan diet halus.

Rasional : Dapat membantu menurunkan iritasi gusi.

8.      Berikan cairan IV sesuai indikasi

Rasional : Mempertahankan keseimbangan cairan / elektrolit pada tak adanya pemasukan melalui oral; menurunkan risiko komplikasi ginjal.

9.      Berikan sel darah Merah, trombosit atau factor pembekuan

Raional : Memperbaiki jumlah sel darah merah dan kapasitas O2 untuk memperbaiki anemia. Berguna mencegah / mengobati perdarahan.

3. Nyeri ( akut ) berhubungan dengan :
• Agen fiscal ; pembesaran organ / nodus limfe, sumsum tulang yang dikmas dengan sel leukaemia.
• Agen kimia ; pengobatan antileukemia.

Rencana Tindakan ;

1.      Awasi tanda-tanda vital, perhatikan petunjuk nonverbal,rewel, cengeng, gelisah

Rasional ; Dapat membantu mengevaluasi pernyatan verbal dan ketidakefektifan intervensi.

2.      Berikan lingkungan yang tenang dan kurangi rangsangan stress

Rasional ; Meingkatkan istirahat.

3.      Tempatkan pada posisi nyaman dan sokong sendi, ekstremitas denganan bantal

Rasional  ; Menurunkan ketidak nyamanan tulang/ sensi

4.      Ubah posisi secara periodic dan berikan latihan rentang gerak lembut.

Rasional : Memperbaiki sirkulasi jaringan dan mobilisasi sendi.

5.      Berikan tindakan ketidaknyamanan; mis : pijatan, kompres

Rasional ; Meminimalkan kebutuhan atau meningkatkan efek obat.

6.      Berikan obat sesuai indikasi.

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK PADA PASIEN DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE

ASUHAN KEPERAWATAN ANAK

PADA PASIEN DENGAN DEMAM BERDARAH DENGUE

I.          PENGERTIAN

DHF adalah suatu  infeksi  arbovirus akut yang masuk ke dalam tubuh melalui gigitan nyamuk spesies aides. Penyakit ini sering menyerang anak, remaja, dan dewasa yang ditandai dengan demam, nyeri otot dan sendi. Demam Berdarah Dengue sering disebut pula Dengue Haemoragic Fever ( DHF ).

II.    PATOFISIOLOGI

Setelah virus dengue masuk ke dalam tubuh, pasien akan mengalami keluhan dan gejala karena viremia, seperti demam, sakit kepala, mual, nyeri otot, pegal seluruh badan, hiperemi ditenggorokan, timbulnya ruam dan kelainan yang mungkin muncul pada system retikuloendotelial seperti pembesaran kelenjar-kelenjar getah bening, hati dan limpa. Ruam pada DHF disebabkan karena kongesti pembuluh darah dibawah kulit.

Fenomena patofisiologi utama yang menentukan berat penyakit dan membedakan DF dan DHF ialah meningginya permeabilitas dinding kapiler karena pelepasan zat anafilaktosin, histamin dan serotonin serta aktivasi system kalikreain yang berakibat ekstravasasi cairan intravaskuler. Hal ini berakibat berkurangnya volume plama, terjadinya hipotensi, hemokonsentrasi, hipoproteinemia, efusi dan renjatan.

Adanya kebocoran plasma ke daerah ekstravaskuler ibuktikan dengan ditemukannya cairan dalam rongga serosa, yaitu dalam rongga peritoneum, pleura dan perikard. Renjatan hipovolemik yang terjadi sebagai akibat kehilangan plasma, bila tidak segera teratasi akan terjadi anoxia jaringan, asidosis metabolic dan kematian. Sebab lain kematian pada DHF adalah perdarahan hebat. Perdarahan umumnya dihubungkan dengan trombositopenia, gangguan fungsi trombosit dan kelainan fungsi trombosit.

Fungsi agregasi trombosit menurun mungkin disebabkan proses imunologis terbukti dengan terdapatnya kompleks imun dalam peredaran darah. Kelainan system koagulasi disebabkan diantaranya oleh kerusakan hati yang fungsinya memang tebukti terganggu oleh aktifasi system koagulasi. Masalah terjadi tidaknya DIC pada DHF/ DSS, terutama pada pasien dengan perdarahan hebat.

III.    KLASIFIKASI DHF

WHO, 1986 mengklasifikasikan DHF menurut derajat penyakitnya menjadi 4 golongan, yaitu :

Derajat I

Demam disertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Panas 2-7 hari, Uji tourniquet positif, trombositipenia, dan hemokonsentrasi.

Derajat II

Sama dengan derajat I, ditambah dengan gejala-gejala perdarahan spontan seperti petekie, ekimosis, hematemesis, melena, perdarahan gusi.

Derajat III

Ditandai oleh gejala kegagalan peredaran darah seperti nadi lemah dan cepat (>120x/mnt ) tekanan nadi sempit ( £ 120 mmHg ), tekanan darah menurun, (120/80 ® 120/100 ® 120/110 ® 90/70 ® 80/70 ® 80/0 ® 0/0 )

Derajat IV

Nadi tidak teaba, tekanan darah tidak teatur (denyut jantung ³ 140x/mnt) anggota gerak teraba dingin, berkeringat dan kulit tampak biru.

IV.    TANDA DAN GEJALA

Selain tanda dan gejala yang ditampilkan berdasarkan derajat penyakitnya, tanda dangejala lain adalah :

-          Hati membesar, nyeri spontan yang diperkuat dengan reaksi perabaan.

-          Asites

-          Cairan dalam rongga pleura ( kanan )

-          Ensephalopati : kejang, gelisah, sopor koma.

V.       PEMERIKSAAN DAN DIGNOSIS

-          Trombositopeni ( £ 100.000/mm³)

-          Hb dan PCV meningkat ( ³ 20% )

-          Leukopeni ( mungkin normal atau lekositosis )

-          Isolasi virus

-          Serologi ( Uji H ): respon antibody sekunder

-          Pada renjatan yang berat, periksa : Hb, PCV berulang kali ( setiap jam atau 4-6 jam apabila sudah menunjukkan tanda perbaikan ), Faal hemostasis, FDP, EKG, Foto dada, BUN, creatinin serum.

VI.    PENATALAKSANAAN

Indikasi rawat tinggal pada dugaan infeksi virus dengue :

-          Panas 1-2 hari disertai dehidrasi ( karena panas, muntah, masukan kurang ) atau kejang-kejang.

-          Panas 3-5 hari disertai nyeri perut, pembesaran hati, uji tourniquet positif / negatif, kesan sakit keras ( tidak mau bermain ), Hb dan PCV meningkat.

-          Panas disertai perdarahan

-          Panas disertai renjatan.

Belum atau tanpa renjatan:

1.      Grade I dan II :

a.       Oral ad libitum atau

b.      Infus cairan Ringer Laktat dengan dosis 75 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg atau 50 ml/Kg BB/hari untuk anak dengan BB < 10 kg bersama-sama diberikan minuman oralit, air buah atau susu secukupnya.

Untuk kasus yang menunjukkan gejala dehidrasi disarankan minum sebnyak-banyaknya dan sesering mungkin.

Apabila anak tidak suka minum sama sekali sebaiknya jumlah cairan infus yang harus diberikan sesuai dengan kebutuhan cairan penderita dalam kurun waktu 24 jam yang diestimasikan sebagai berikut :

·         100 ml/Kg BB/24 jam, untuk anak dengan BB < 25 Kg

·         75 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 26-30 kg

·         60 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 31-40 kg

·         50 ml/KgBB/24 jam, untuk anak dengan BB 41-50 kg

·         Obat-obatan lain : antibiotika apabila ada infeksi lain, antipiretik untuk anti panas, darah 15 cc/kgBB/hari perdarahan hebat.

Dengan Renjatan ;

2.      Grade III

a.       Berikan infus Ringer Laktat 20 mL/KgBB/1 jam

Apabila menunjukkan perbaikan (tensi terukur lebih dari 80 mmHg dan nadi teraba dengan frekuensi kurang dari 120/mnt dan akral hangat) lanjutkan dengan Ringer Laktat 10 mL/KgBB/1jam. Jika nadi dan tensi stabil lanjutkan infus tersebut dengan jumlah cairan dihitung berdasarkan kebutuhan cairan dalam kurun waktu 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi dengan sisa waktu ( 24 jam dikurangi waktu yang dipakai untuk mengatasi renjatan ). Perhitungan kebutuhan cairan dalam 24 jm diperhitungkan sebagai berikut :

·         100 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB < 25 Kg

·         75 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dng berat badan 26-30 Kg.

·         60 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 31-40 Kg.

·         50 mL/Kg BB/24 jam untuk anak dengan BB 41-50 Kg.

b.      Apabila satu jam setelah pemakaian cairan RL 20 mL/Kg BB/1 jam keadaan  tensi masih terukur kurang dari 80 mmHg dan andi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut memperoleh plasma atau plasma ekspander ( dextran L atau yang lainnya ) sebanyak 10 mL/ Kg BB/ 1 jam dan dapat diulang maksimal 30 mL/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam. Jika keadaan umum membai dilanjutkan cairan RL sebanyk kebutuhan cairan selama 24 jam dikurangi cairan yang sudah masuk dibagi sisa waktu setelah dapat mengatasi renjatan.

c.       Apabila satu jam setelah pemberian cairan Ringer Laktat 10 mL/Kg BB/ 1 jam keadaan tensi menurun lagi, tetapi masih terukur kurang 80 mmHg dan nadi cepat lemah, akral dingin maka penderita tersebut harus memperoleh plasma atau plasma ekspander (dextran L atau lainnya) sebanyak 10 Ml/Kg BB/ 1 jam. Dan dapat diulang maksimal 30 mg/Kg BB dalam kurun waktu 24 jam.

VII. ASUHAN KEPERAWATAN

1.         Pengkajian

1.1  Identitas

DHF merupakan penyakit daerah tropis yang sering menyebabkan kematian anak, remaja dan dewasa ( Effendy, 1995 )

1.2  Keluhan Utama

Pasien mengeluh panas, sakit kepala, lemah, nyeri ulu hati, mual dan nafsu makan menurun.

1.3  Riwayat penyakit sekarang

Riwayat kesehatan menunjukkan adanya sakit kepala, nyeri otot, pegal seluruh tubuh, sakit pada waktu menelan, lemah, panas, mual, dan nafsu makan menurun.

1.4  Riwayat penyakit terdahulu

Tidak ada penyakit yang diderita secara specific.

1.5  Riwayat penyakit keluarga

Riwayat adanya penyakit DHF pada anggota keluarga yang lain sangat menentukan, karena penyakit DHF adalah penyakit yang bisa ditularkan melalui gigitan nyamuk aides aigepty.

1.6  Riwayat Kesehatan Lingkungan

Biasanya lingkungan kurang bersih, banyak genangan air bersih seperti kaleng bekas, ban bekas, tempat air minum burung yang jarang diganti airnya, bak mandi jarang dibersihkan.

1.7  Riwayat Tumbuh Kembang

1.8  Pengkajian Per Sistem

1.8.1        Sistem Pernapasan

Sesak, perdarahan melalui hidung, pernapasan dangkal, epistaksis, pergerakan dada simetris, perkusi sonor, pada auskultasi terdengar ronchi, krakles.

1.8.2        Sistem Persyarafan

Pada grade III pasien gelisah dan terjadi penurunan kesadaran serta pada grade IV dapat trjadi DSS

1.8.3        Sistem Cardiovaskuler

Pada grde I dapat terjadi hemokonsentrasi, uji tourniquet positif, trombositipeni, pada grade III dapat terjadi kegagalan sirkulasi, nadi cepat, lemah, hipotensi, cyanosis sekitar mulut, hidung dan jari-jari, pada grade IV nadi tidak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.

1.8.4        Sistem Pencernaan

Selaput mukosa kering, kesulitan menelan, nyeri tekan pada epigastrik, pembesarn limpa, pembesaran hati, abdomen teregang, penurunan nafsu makan, mual, muntah, nyeri saat menelan, dapat hematemesis, melena.

1.8.5        Sistem perkemihan

Produksi urine menurun, kadang kurang dari 30 cc/jam, akan mengungkapkan nyeri sat kencing, kencing berwarna merah.

1.8.6        Sistem Integumen.

Terjadi peningkatan suhu tubuh, kulit kering, pada grade I terdapat positif pada uji tourniquet, terjadi pethike, pada grade III dapat terjadi perdarahan spontan pada kulit.

2.         Diagnosa Keperawatan

Hipertermi berhubungan dengan proses infeksi virus dengue

Resiko defisit cairan berhubungan dengan pindahnya ciran intravaskuler ke ekstravaskuler

Resiko syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler

Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekwat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.

Resiko terjadi perdarahn berhubungan dnegan penurunan factor-fakto pembekuan darah ( trombositopeni )

Kecemasan berhubungan dengan kondisi klien yang memburuk dan perdaahan

Kurang pengetahuan berhubungan dengan kurangya informasi.

3.         Rencana Asuhan Keperawatan.

DP : Hipertermie berhubungan dengan proses infeksi virus dengue

Tujuan : Suhu tubuh normal

Kriteria hasil : Suhu tubuh antara 36 – 37

Nyeri otot hilang

Intervensi :

a.       Beri komres air kran

Rasional : Kompres dingin akan terjadi pemindahan panas secara konduksi

b.      Berika / anjurkan pasien untuk banyak minum 1500-2000 cc/hari ( sesuai toleransi )

Rasional : Untuk mengganti cairan tubuh yang hilang akibat evaporasi.

c.       Anjurkan pasien untuk menggunakan pakaian yang tipis dan mudah menyerap keringat

Rasional : Memberikan rasa nyaman dan pakaian yang tipis mudah menyerap keringat dan tidak merangsang peningkatan suhu tubuh.

d.      Observasi intake dan output, tanda vital ( suhu, nadi, tekanan darah ) tiap 3 jam sekali atau lebih sering.

Rasional : Mendeteksi dini kekurangan cairan serta mengetahui keseimbangan cairan dan elektrolit dalam tubuh. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum pasien.

e.       Kolaborasi : pemberian cairan intravena dan pemberian obat sesuai program.

Rasional : Pemberian cairan sangat penting bagi pasien dengan suhu tubuh yang tinggi. Obat khususnyauntuk menurunkan suhu tubuh pasien.

DP 2. Resiko defisit volume cairan  berhubungan dengan pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.

Tujuan : Tidak terjadi devisit voume cairan

Kriteria :   Input dan output seimbang

Vital sign dalam batas normal

Tidak ada tanda presyok

Akral hangat

Capilarry refill < 3 detik

Intervensi :

a.       Awasi vital sign tiap 3 jam/lebih sering

Rasional : Vital sign membantu mengidentifikasi fluktuasi cairan intravaskuler

b.      Observasi capillary Refill

Rasional : Indikasi keadekuatan sirkulasi perifer

c.       Observasi intake dan output. Catat warna urine / konsentrasi, BJ

Rasional : Penurunan haluaran urine pekat dengan peningkatan BJ diduga dehidrasi.

d.      Anjurkan untuk minum 1500-2000 ml /hari ( sesuai toleransi )

Rasional : Untuk memenuhi kabutuhan cairan tubuh peroral

e.       Kolaborasi : Pemberian cairan intravena

Rasional : Dapat meningkatkan jumlah cairan tubuh, untuk mencegah terjadinya hipovolemic syok.

DP. 3 Resiko Syok hypovolemik berhubungan dengan perdarahan yang berlebihan, pindahnya cairan intravaskuler ke ekstravaskuler.

Tujuan : Tidak terjadi syok hipovolemik

Kriteria : Tanda Vital dalam batas normal

Intervensi :

a.       Monitor keadaan umum pasien

Raional ; Untuk memonitor kondisi pasien selama perawatan terutama saat terdi perdarahan. Perawat segera mengetahui tanda-tanda presyok / syok

b.      Observasi vital sign setiap 3 jam atau lebih

Rasional : Perawat perlu terus mengobaservasi vital sign untuk memastikan tidak terjadi presyok / syok

c.       Jelaskan pada pasien dan keluarga tanda perdarahan, dan segera laporkan jika terjadi perdarahan

Rasional : Dengan melibatkan psien dan keluarga maka tanda-tanda perdarahan dapat segera diketahui dan tindakan yang cepat dan tepat dapat segera diberikan.

d.      Kolaborasi : Pemberian cairan intravena

Rasional : Cairan intravena diperlukan untuk mengatasi kehilangan cairan tubuh secara hebat.

e.       Kolaborasi : pemeriksaan : HB, PCV, trombo

Rasional : Untuk mengetahui tingkat kebocoran pembuluh darah yang dialami pasien dan untuk acuan melakukan tindakan lebih lanjut.

DP. 4 Resiko gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuat akibat mual dan nafsu makan yang menurun.

Tujuan : Tidak terjadi gangguan kebutuhan nutrisi

Kriteria : Tidak ada tanda-tanda malnutrisi

Menunjukkan berat badan yang seimbang.

Intervensi :

a.       Kaji riwayat nutrisi, termasuk makanan yang disukai

Rasional : Mengidentifikasi defisiensi, menduga kemungkinan intervensi

b.      Observasi dan catat masukan makanan pasien

Rasional : Mengawasi masukan kalori/kualitas kekurangan konsumsi makanan

c.       Timbang BB tiap hari (bila memungkinkan )

Rasional : Mengawasi penurunan BB / mengawasi efektifitas intervensi.

d.      Berikan makanan sedikit namun sering dan atau makan diantara waktu makan

Rasional : Makanan sedikit dapat menurunkan kelemahan dan meningkatkan masukan juga mencegah distensi gaster.

e.       Berikan dan Bantu oral hygiene.

Rasional : Meningkatkan nafsu makan dan masukan peroral

f.       Hindari makanan yang merangsang dan mengandung gas.

Rasional : Menurunkan distensi dan iritasi gaster.

DP. 5. Resiko terjadi perdarahan berhubungan dengan penurunan factor-faktor pembekuan darah ( trombositopeni )

Tujuan : Tidak terjadi perdarahan

Kriteria : TD 100/60 mmHg, N: 80-100x/menit reguler, pulsasi kuat

Tidak ada tanda perdarahan lebih lanjut, trombosit meningkat

Intervensi :

a.       Monitor tanda-tanda penurunan trombosit yang disertai tanda klinis.

Rasional : Penurunan trombosit merupakan tanda adanya kebocoran pembuluh darah yang pada tahap tertentu dapat menimbulkan tanda-tanda klinis seperti epistaksis, ptike.

b.      Monitor trombosit setiap hari

Rasional : Dengan trombosit yang dipantau setiap hari, dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah  dan kemungkinan perdarahan yang dialami pasien.

c.       Anjurkan pasien untuk banyak istirahat ( bedrest )

Rasional : Aktifitas pasien yang tidak terkontrol dapat menyebabkan terjadinya perdarahan.

d.      Berikan penjelasan kepada klien dan keluarga untuk melaporkan jika ada tanda perdarahan spt : hematemesis, melena, epistaksis.

Rasional : Keterlibatan pasien dan keluarga dapat membantu untuk penaganan dini bila terjadi perdarahan.

e.       Antisipasi adanya perdarahan : gunakan sikat gigi yang lunak, pelihara kebersihan mulut, berikan tekanan 5-10 menit setiap selesai ambil darah.

Rasional : Mencegah terjadinya perdarahan lebih lanjut.

ASUHAN KEPERAWATAN PADA ANAK E.C

DENGAN DHF GRADE II

DI RUANG MENULAR ANAK RSUD DR. SOETOMO SURABAYA

A.    PENGKAJIAN

1.      Identitas

Nama                           : An. E.C

Umur                           : 9 thn

Alamat                                    : Tambak Asri 23/27 Surabaya

Agama                         : Kristen

Nama Ibu                    : Ny. T

Pendidikan                  :

Nama Ayah                 : Tn S

Pendidikan                  : SMA

Pekerjaan                     : Karyawan swasta

Diagnosa Medik          : DBD Grade II

Pengkajian tanggal      : 13 Desember 2001

2.      Keluhan Utama :

Sakit kepala, panas dan tidak nafsu makan.

3.      Riwayat penyakit sekarang :

Senin pagi panas, dibawa ke puskesmas dapat paracetamol. Panas turun. Rabu malam anak tiba-tiba muntah-muntah air, makan tidak mau, minum masih mau. Kamis jam 03 pagi keluar darah dari hiding pada waktu bersin, keluhan pusing, mencret air, dibawa ke IRD.

4.      Riwayat penyakit dahulu

Sebelumnya klien tidak penah dirawat karena penyakit apapun.

5.      Riwayat penyakit keluarga

Menurut keluarga ( Ibu ) tidak ada keluarga yang dalam waktu dekat ini menderita sakit DBD.

6.      Riwayat kesehatan lingkungan.

Menurut ibu kondisi lingkungan rumah cukup bersih, walaupun tinggal dekat kali kecil, sekitar rumah terdapat beberapa ban bekas untuk menanam tanaman yang belum dipakai, bak mandi dikuras setiap seminggu 1 kali. Menurut ibu seminggu yang lalu ada tetangga gang yang menderita DHF, tetapi sekarang sudah sembuh, dan lingkungan wilayah belum pernah disemprot.

7.      Riwayat kehamilan

Anak lahir pada usia kehamilan 7 bulan, dengan berat badan lahir 4 kg, ibu tidak tahu mengapa kehamilannya hanya 7 bulan. Lahir spontan dan selama 1 tahun anak mendapat imunisasi lengkap dan minum PASI Lactona s/d 2 tahun.

8.      Pengkajian Persistem

a.       Sistem Gastrointestinal

Nafsu makan menurun, anak hanya mau makan 3 sendok makan, minum tidak suka, harus dipaksakan baru mau minum. Mual tidak ada, muntah tidak terjadi. Terdapat nyeri tekan daerah hepar dan asites positif, bising usus 8x/mnt.

b.      Sistem muskuloskeletal :

Tidak terdapat kontraktur sendi, tidak ada deformitas, keempat ekstremitas simetris, kekuatan otot baik.

c.       Sistem Genitourinary

BAK lancar, spontan, warna kuning agak pekat ditampung oleh ibu untuk diukur, BAB dari malam belum ada.

d.      Sistem Respirasi.

Pergerakan napas simetris, tidak terdapt pernapasan cuping hidung, pd saat pengkajian tanda-tanda epistaksis sudah tidak ada, Frekuensi napas 25x/menit. Bunyi nafas tambahan tidak terdengar.

e.       Sistem Cardiovaskuler

TD : 100/60, nadi 98x/mnt, akral dingin, tidak terdapat tanda-tanda cyanosis, cap. Refill < 3 detik, tidak terjadi perdarahan spontan, tanda-tanda petikhie spontan tidak terlihat, hanya tanda pethike bekas rumple leed.

f.       Sistem Neurosensori

Tidak ada kelainan.

g.      Sistem Endokrin

Tidak ada kelainan.

h.      Sistem Integumen.

S : 37⁶ turgor baik, tidak ada luka, pethikae bekas rumple leed, tidak terdapat perdarahan spontan pada kulit.

9.      Pemeriksaan Penunjang

Hb : 11.8

Leko : 5,5

Trombo : 133

PCV : 0,30

10.  Terapi

Infus D ½ saline 1600 cc/24 jam

Minum manis

Vit B compleks / C 3 x 1

Diet TKTP 1600 Kkal + 50 gr Protein.

Nasi 3 x sehari

Susu : 3 x 200 cc

B.     ANALISA DATA

No	Data	Etiologi	Masalah
1	S : Klien mengatakan badanya terasa panas, pusing O :  Akral dingin Panas hari ke 2 panjang. TTV : S : 376, Nadi 98x/mnt, TD : 100/60, RR 25x/mnt. S : Klien mengatakan tidak suka minum dan perut terasa kenyang minum terus. O :  Turgor kulit baik Mukosa bibir kering Urine banyak warna kuning pekat Panas hari ke 2 panjang Trombosit ; 133.000 TD : 100/60, N ; 98x/mnt. S : Klien menyatakan tidak mau makan, tetapi tidak mual. O : KU lemah Makan pagi hanya mau 3 sendok	Proses infeksi virus dengue Ô Viremia Ô Thermoregulasi Peningkatan suhu tubuh Ektravasasi cairan Intake kurang Ô Volume plasma berkurang Ô Penurunan volume cairan tubuh Nafsu makan menurun Ô Intake nutrisi tidak adekuat Ô Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh	Peningkatan suhu tubuh Cairan tubuh Nutrisi

C.    DIAGNOSA KEPERAWATAN :

1.      Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses infeksi virus dengue.