ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DENGAN GANGGUAN OBSTRUKSI (BATU GINJAL)

  ASUHAN KEPERAWATAN

PASIEN DENGAN GANGGUAN  OBSTRUKSI (BATU GINJAL)

Batu ginjal

            Calculi atau batu ginjal (nephrolithiasis) adalah masa kristal dan protein yang merupakan penyebab yang lazim pada obstruksi saluran kencing pada orang dewasa. Batu ginjal tercatat 1 dari 1000 perawatan, insiden autopsi ± 5 %. Jumlah pasien yang bermakna dirawat di luar RS kurang lebih 1 % populasi US akan mengalami batu ginjal pada suatu waktu.

Ada 3 bentuk utama batu ginjal (Mc Cance & Huethes, 1994) p; 1237

(1)   Calcium oxylate (75 % - 80 %)

(2)   Struvite (magnesium, ammonium, phosphate) 15 %

(3)   Urin acid (7 %). Batu cystir relatif jarang dan tercatat kurang dari 1 % dari semua batu ginjal.

Etiologi

Etiologi batu ginjal tidak diketahui secara pasti. Faktor-faktor yang terlibat pada terjadinya batu :

1.      Di Negara berkembang :

Faktor penting dalam pembentukan batu meliputi obstruksi pada saluran perkencingan bawah ( Hyperthropy Prostat ), statis urin, bladder diverticuli.

2.      Udara yang panas ® ­ dehidrasi

3.      PH urin, muatan solute, dalam inhibitor dalam urin mempengaruhi batu

§  PH urin yang tinggi,  ca dan fosfat kurang dapat larut

§  PH urin yang rendah, uric acid dan cystin kurang dapat larut.

4.      Terpapar   ®  calsium oxalat ®   debu-debu cotton   ®    industri tekstil

5.      Acidosis Tubulus Ginjal ® pengaturannya oleh inhibitor anhydrase carbonic.

Komposisi kimia	%	Ciri klinik	Etiologi
Calsium Oxalat Campuran Ca oxalat dan batu phosphate Ca dan Phosphate Magnesium Amonium phosphate Uric Acid Cystine atau Xantghine	40 % 15 % 15 % 15 % 8 % 2 %	3 Jenis batu : §   Kecil licin §   Kecil tak beraturan §   Batu yang tajam seperti jarum Sda Sda Batu besar pada sistem pelviclyceal dan bladder Batu cenderung absorb pigment kuning dan coklat. Urine Cystine berlebihan atau Xantine. Batu asli : radiolucent.	Umum : Idiopathic Faktor predisposisi : Statis urin,infeksi,dan benda asing, §   Beberapa gangguan metabolik : Hyperparathyroid®hypercalsemia §   Hyperoxaluria Ø  Gangguan yang berhubungan dengan hypercalcemia mesalnya sarcoidosis,multiple metastase,multiple myeloma milk – alkali syndrome dan vitamin D berlebihan. ·          Ekskresi Ca berlebihan ( Idiopathic Hypercalcium tanpa hypercalsemia ) ·          Infeksi kronik oleh organisme yang mampu menhasilkan urease. Enzim ini mengurai urea amonia saat urin alkalin ·          Gout,Hyperuricalsemia,sesudah kemotherapy leukemia dan ganggua myeloproliferasi pada anak-anak  PH urin menurun ·          Autosomal resesif inharited disorder

SKEMA FAKTOR RISIKO

Sekunder                    Primer                                                                       

  ­ peningkatan                                   

  ­ Oxalat                              Supersaturasi

  ­ PH Urin                            berlebihan

  ­ Volume Urin

                                                                                                   imbalans saturasi             Kristal urin            Pembentukan

                                                                                                   dan inhibisi                     Abnormal BATU

               

  ­  Asam Urat                      Daya inhibisi rendah          

 

 

Patofisiologi

            Pembentukan batu itu ruwet dan tidak dimengerti sepenuhnya. Faktor-faktor yang menyumbang pembentukan batu meliputi :

·         Konsentrasi urine yang mempunyai zat-zat pembentuk batu tinggi, pH urine yang mempengaruhi daya larut, dan pemudah dan penghambat pembentukan crystal.

·         Berbagai macam penyakit, obat-obatan dan diet dapat menyumbang terhadap terbentuknya batu, sehingga setiap oang harus ditinjau secara hati-hati dalam menetapkan penyebab-penyebab khusus.

            Pembentukan dimulai dalam nukleus (inti), atau nidus. Nidus adalah suatu crystal yang berkembang dalam substansi-substansi pembentuk batu yang ada seperti calcium oxalate, calcium phosphate, atau struvit. Setelah nidus dibentuk, kemudian  terperangkap di dalam saluran perkencingan. Nidus  akan menarik crystal yang lain dan akhirnya bertumbuh menjadi suatu batu. Saturasi urinary yang tinggi dari senyawa-senyawa pembentuk batu meningkatkan pembentukan crystal dan pertumbuhan batu (fig, 32-2).

            Beberapa jenis batu terbentuk dari substansi yang berbeda : contoh orang dengan konsentrasi urine acid yang tinggi menarik crystals calcium oxalate kedalam nidus uric acid walaupun level calcium urine dan oxalate normal. Kumpulan batu yang terdiri dari senyawa-senyawa yang berbeda-beda kemudian terbentuk. pH urine mempengaruhi daya larut dari banyak senyawa-senyawa pembentuk batu. Contoh, urine yang alkaline (basa) mengurangi daya larut dan meningkatkan daya kristalisasi calcium carbonate dan calcium phosphate. Mempertahankan urine lebih asam meningkatkan daya larut dari senyawa-senyawa tersebut dan oleh karena itu membantu mencegah supersaturasi dan pembentukan batu. Uric acid cendrung terkristalisasi dalam urine yang asam, khususnya bila pH tetap dibawah 5,5 dan volume urine sedikit. Calcium oxalate dan batu cystine terbentuk secara independent dari pH urine.

            Batu biasanya bertumbuh pada papillae & tubulus ginjal, calyces, atau pelvis ginjal. Batu-batu juga bisa terbentuk di ureter atau bladder. Banyak batu  berdiameter kurang dari 5 mm dan siap melewati saluran kencing dengan urine. Batu besar kadang-kadang disebut “Staghorn calculi”.Begitu batu tersebut tumbuh di dalam pelvis dan membesar ke dalam calyces – membentuk cabang-cabang batu. Renal failure bisa merupakan akibatnya, kecuali diangkat batunya dengan operasi.   

Batu calcium yang paling kecil dan paling lazim/umum dari semua batu-batu lainnya. Batu tersebut terjadi paling umum pada laki-laki usia pertengahan dengan riwayat keluarga yang mempunyai batu. Kebanyakan dari batu-batu ini dibentuk dari calcium oxalate dan calcium phosfat. Kurang lebih 80 % dari mereka idiopathic, walaupun mereka seringkali dihubungkan dengan hypercalciuria dan hyperuricosuria (level uric acid dalam urine tinggi). Imobilisasi yang lama mengakibatkan demineralisasi pada tulang yang merupakan pencetus hypercalciuria dan pembentukan batu. Batu struvite (magnesium, ammonium, dan phosphate) dicetuskan oleh infeksi, dengan urea splitting organisms (seperti, pseudomonas & proteus) dan lebih umum pada wanita. Akibat infeksi, urine yang alkali dihasilkan dan  cendrung membentuk batu-batu yang lebih besar alam ginjal atau bladder dan walaupun jarang, di ureter. Batu uric acid disebabkan oleh gout, suatu peningkatan produksi uric acid dan hyper uricosuria. Diit tinggi purine (terdiri dari daging, ikan dan unggas) juga dapat menyumbang terhadap peningkatan level uric acid. Pembentukan batu uric acid ditingkatkan oleh pemekatan & pengasaman urine. Dengan demikian regional enteritis dan ulceratif calitis dapat mempermudah pembentukan batu uric acid. Kedua penyakit ini bisa menyebabkan hilangnya cairan dan metabolik asidosis yang terjadi akibat hilangnya bicarbonat. Pasien dengan gangguan cystine adalah keturunan  dan mengarah  ke pembentukan batu cystine.

            Pada cystinuria, kesalahan pada metabolisme cystine menyebabkan menurunnya reabsorbsi cystine dengan peningkatan jumlahnya secara relatif dalam senyawa-senyawa yang tidak terlarut dalam urine.

MANIFESTASI KLINIK

·         Nyeri merupakan tanda batu ginjal. Lokasi dan beratnya bervariasi tergantung pada tempat terbentuknya batu. Adanya batu diatas ureter biasanya asimtomatik kecuali terjadi infeksi atau obstruksi. Tetapi, bila batu bergerak ke dalam ureter dan menyumbat lumennya, terjadi nyeri colic karena kontraksi yang ritmik sebagai usaha ureter mendorong keluar batu. Diikuti dengan distensi dan spasme ureter. Karena penumpukan urine di belakang batu. Nyeri bisa di daerah flank, atau pada costovertebra angle (antara rusuk terakhir dan lumbal vertebra), atau bisa menyebar ke pangkal paha sebab batu ada pada ureter paling bawah. Nyeri dapat sangat berat, perlu dihilangkan dengan  analgesik. Jika mengakibatkan obstruksi dalam calix atau pada ureteropelvic junction pasien mengalami nyeri tumpul atau kolik.

·         Mual dan muntah terjadi sebagai akibat rangsangan saraf simpatik dan parasimpatik berhubungan dengan peristaltik dan spasme ureteral.

·         Ureteral spasme atau kolik biasanya intermiten tetapi sangat berat dan terjadi bila ureter spasme dan batu tidak bisa turun/lewat.

·         Nyeri tumpul karena batu tidak bergerak

·         Urin berwarna kehitaman dan berbusa

·         Oliguri dan anuri terjadi karena obstruksi di leher bladder atau uretra.Ini merupakan keadaan emergensi yang harus  segera  ditangani untuk mencegah kerusakan fungsi ginjal.

·         Pada pemeriksaan fiisik terjadi distensi bladder, kulit pucat, dingin,lembab.

·         Suhu, nadi pernapasan dan tekanan darah meningkat karena nyeri yang meningkat dan terjadi proses infeksi.

STUDI DIAGNOSA

·         -    Urinalisis

-          Kultur Urin

-          Cytoscopi

-          IVP

-          Retrogram Pyelogram

-          CT Scan, Ultrasaund

-          Analisis batu untuk isi metabolik

-          Ukur kadar urin dan serum terhadap senyawa-senyawa batu ( Ca, Phospat,oxalat,uric acid ).

·         Riwayat®Pembentukan batu sebelumnya dan riwayat keluarga.

·         Ukur PH ® Batu sturvite dan batu uric acid ( PH asam )

·         X – Ray ® Tentukan lokasi batu, jumlah dan ukuran batu radiopaque.

IVP ®Derajat   dan tempat obstruksi.  

Managemen Terapi

1.      Langsung pada managemen serangan akut

·         Obat untuk gejala nyeri, infeksi atau obstruksi

·         Intake cukup air 3 – 4 liter/24jam untuk menghasilkan urin  ±2 liter/24 jam.  Kurang lebih 90 % batu turun secara spontan.

2.      Langsung pada etiologi  pembentukan batu untuk mencegah berkembangnya batu lebih lanjut.

·         Kaji riwayat keluarga

·         Nutrisi ® Intake vitamin A dan D

·         Gaya hidup

·         Riwayat sakit yang lama ® Imobilisasi dan dehidrasi

·         Riwayat penyakit dan operasi lainnya : Gastrointestinal dan saluran perkemihan.

·         Terapi yang tepat untuk  mencegah pembentukan batu metabolit yaitu konservatif dan managemen keperawatan.

·         Mengurangi diit oksalat

·         Mengurangi penggunaan soda atau coffe untuk menurunkan  insiden batu Ca.

·         Bila batu Calsium karena hyperuricosuria ( bukan Hypercalsiuria ), gunakan allopurinol.

·         Diit Ca dan vitamin A dan D berlebihan harus dievaluasi dan dikoreksi

·         Thiazide Diuretic ®Hydrochlorothiazide mengurangi sekresi calsium urin dan digunakan untuk mengobati pembentukan batu pada orang dengan idiopatik hipercalsiuria.

·         Mengurangi absorbsi Ca di usus, dan meningkatkan ekskresi kristal inhibitor urin  seperti pyrophospat.

·         Pengobatan uric acid bertujuan untuk meningkatkan PH urin sehingga uric  acid lebih soluble ( mengalkalinkan urin dengan meningkatkan intake bikarbonat ) dan menurunkan konsentrasi uric acid.

Pengobatan batu sturvite perlu :

Kontrol infeksi, akan sulit  kalau batu tetap di tempat. Pemberian antibiotik, acetohydroxamine acid bisa digunakan pada pengobatan infeksi ginjal yang hasilnya pembentukan batu sturvite tetap terus.

Jika infeksi  tidak dapat dikontrol batu diangkat dengan operasi.

Intervensi Pembedahan

Indikasi :

1.      Batu terlalu besar untuk turun sendiri

2.      Batu berhubungan dengan infeksi bakteria atau infeksi simptomatik

3.      Batu menyebabkan terganggunya fungsi ginjal

4.      Batu yang menyebabkan nyeri menetap, mual atau ileus

5.      Pasien tidak dapat diobati secara medik.

Jenis-jenis pembedahan :

¨      Transurethral litoapaxy, jika batu terdapat pada bladder

¨      Teknik Lithrotripsi, meliputi :

a.       Percutaneus Ultrasonic Lithotripsi

b.      Ekstracorporeal shock – wave lithotripsy

¨      Jenis operasi terbuka dilakukan tergantung lokasi/posisi batu :

a.       Nephrolithotomy

b.      Pielolithotomy

c.       Ureterolithotomy

d.      Cytostomy

Komplikasi dapat terjadi pada pembedahan batu ginjal tetapi jarang terjadi, yaitu  :

¨      Perdarahan

¨      Sepsis

¨      Abses

Pada Postoperasi  pasien biasa mengeluh kolik yang hebat. Pada tahap awal urin berwarna merah terang, kemudian saat perdarahan berkurang urin merah gelap atau kembali berwarna merah coklat.

Antibiotik diberikan selama 2 minggu. Untuk meminimalkan infeksi.

Nutritional considaretion :

¨      Intake air ±3 – 4 liter/hari ® menghasilkan urin output  ± 2 L/hari dianjurkan selama atau sesudah urolitiasis. Intake cairan terutama penting untuk pasien yang olahraga aktif, tinggal di suhu  yang tinggi, melakukan latihan fisik atau bekerja di luar rumah atau melakukan pekerjaan fisik yang berat yang mengarah ke dehidrasi.

¨      Tindakan pencegahan lain ® Pasien yang bedrest  atau imobilisasi untuk jangka  waktu yang lama penting untuk melakukan tindakan miring kiri dan kanan setiap 2 jam untuk mencegah statis urin dan membantu pasien untuk duduk atau berdiri jika pasien mampu untuk melakukannya.

MANAGEMEN KEPERAWATAN

Asuhan keperawatan yang diberikan meliputi asuhan keperawatan preoperasi dan post operasi.

Asuhan Keperawatan Preoperasi

A.    Pengkajian :

Data Subyektif :

1.      Riwayat keluarga

2.      Nutrisi ®intake vitamin A dan D

3.      Gaya hidup

4.      Riwayat sakit yang lama ® imobilisasi dan dehidrasi

5.       Riwayat penyakit dan operasi lainnya : Gastrointestinal dan genitoiury  tractus.

6.       Nyeri pada flank,renal kolik, anuri dan oliguri

7.      Demam,mual.

Data Obyektif

1.      Adanya Hematuria.

2.      Muntah

3.      Kulit hangat, demam, menggigil,  pucat

4.      Pemeriksaan diagnostik :

§  Urinalisa  : warna kuning, coklat gelap, berdarah ; PH urin asam ( meningkatkan sistin dan batu asam urat ) atau alkalin ( meningkatkan magnesium, fosfat amonium, atau batu kalsium fosfat.

§  Urin 24 jam : Kreatinin, asam urat, kalsium, fosfat, oksalat, atau sistin mungkin meningkat.

§  Kultur urin  : Mungkun menunjukan ISK ( Stapilococus aureus, Klebsiela, Pseudomonas ).

§  BUN / Kreatinin serum dan urine  : tinggi pada serum/rendah pada urin ) sekunder terhadap tingginya batuobstruktif pada ginjal menyebabkan iskemi/nekrosis.

§  Hitung darah lengkap  : Sel darah putih meningkat

§  SDM  : Biasanya normal

§  Hb/Ht  : Abnormal bila pasien dehidrasi berat atau polisitemia atau anemia.

§  Foto Rontgen KUB   : Menunjukan adanya kalkuli dan/ atau perubahan  anatomik  pada area ginjal dan sepanjang ureter.

§  IVP : Menunjukan abnormalitas  pada struktur anatomik ( distensi ureter )

§  Sistoureterokopi : Visualisasi langsung kandung kemih dan ureter dapat menunjukan batu dan / atau efek obstruksi.

§  CT Scan : Menggambarkan kalkuli dan massa lain ; ginjal, ureter, dan distensi kandung kemih

§  Ultrasound Ginjal : Untuk menentukan perubahan obstruksi, lokasi batu.  

B.     Diagnosa Keperawatan  :

1.      Nyeri b.d. iritasi batu dan tidak mampu untuk mengontrol nyeri      atau tindakan kenyamanan

Data Subyektif : Pasien mengeluh nyeri.

Data Obyektif  :  Pernapasan meningkat, suhu tubuh meningkat, pasien

                         gelisah,Meringis.

2.      Cemas b.d. Hasil yang tidak pasti dan kurang pengetahuan  tentang prosedur operasi b.d. kurang informasi

Data subyektif : -

Data obyektif   :

à        Ekspresi wajah prihatin tentang pengobatan yang dilakukan

à        Prilaku menarik diri

à        Emosi labil

3.      Perubahan/ gangguan pemeliharaan kesehatan b.d. kurang pengetahuan tentang pencegahan kambuh, kebutuhan cairan dan gejala-gejala kambuh.

Data Subyektif : Pasien menanyakan tentang cara  untuk mencegah

                          kekambuhan.

Data obyektif   : -

4.      Obstruksi urinari b.d. adanya batu disaluran kemih

Data  Subyektif     : Pasien mengeluh urgency, tidak mampu untuk kencing

Data Obyektif        : -

C.     PERENCANAAN PADA AKUT RENAL LITHIASIS

Diagnosa keperawatan 1. Nyeri b.d. iritasi batu dan tidak mampu untuk mengontrol nyeri atai tindakan kenyamanan

Kriteria evaluasi:

-          Nyeri minimal  atau nyeri hilang

-          Pasien mengatakan nyeri berkurang

Intervensi keperawatan :

à        Monitor intake cairan 3000 – 4000 cc/hari

à        Kaji nyeri dan atur obat nyeri sesuai instruksi dokter

à        Kompres panas daerah flank

à        Jika perlu jadwalkan aktifitas antara serangan kolik renal

  

Diagnosa  keperawatan 2. Cemas b.d. hasil yang tak pasti dan kurang pengetahuan tentang prosedur operasi.

Kriteria Evaluasi :

Ekspresi wajah cemas berkurang

   Intervensi  keperawatan :

1.      Jelaskan prosedur operasi dan nonoperasi ( termasuk kateter uretra )

2.      Ijinkan pasien mengungkapkan perasaan  cemasnya, katakutannya  terhadap operasi.

Diagnosa keperawatan 3. Perubahan / gangguan pemeliharaan kesehatan b.d. kurang pengetahuan tentang pencegahan kambuh, kebutuhan cairan dan gejala-gejala kambuh.

Kriteria evaluasi :

Pasien dapat menyebutkan cara perawatan diri dengan tepat

Intervensi keperawatan :

à        Ajarkan pasien tentang perawatan dirumah termasuk minum air 3 4 liter/hari, diit dan rasionalnya

à        Beritahu tentang obat-obatan yang diperlukan tentang alasan pemberian obat, dosis, frekuensi,  dan efek samping obat.

à        Beritahukan kepada pasien untuk menyaring urin dengan kasa dan membawanya ke dokter untuk dianalisa.

à        Ajarkan kepada pasien tentang gejala-gejala kambuh yang harus dilaporkan.

Diagnosa keperawatan  4. Obstruksi urinari b.d.adanya batu disaluran kemih

Kriteria evaluasi:

Output urin seimbang dengan intake cairan

Intervensi Keperawatan :

1.      Monitor intake dan output urin

2.      Monitor distensi bladder

3.      Lapor dokter tentang terjadinya disuria

4.      Saring urin dan ambil batu untuk dianalisa

Rencana Keperawatan Transurethral Extration of Renal  Lithiasis

Diagnosa Keperawatan : Pola eliminasi urin terganggu : out put menurun dan hematuri b.d. trauma atau sumbatan kateter.

Data    Obyektif           : Urin output menurun, ada darah dalam urin

Kriteria evaluasi :

Kateter paten dan urin lancar mengalir

Intervensi Kepererawatan :

1.      Monitor urin output setiap jam

2.      Kaji patennya kateter setiap jam

3.      Cegah terhambatnya kateter

4.      Catat jumlah  dan karakter urin

Diagnosa Keperawatan :

Risiko tinggi infeksi b.d. terpapar terhadap bakteria dari uretra bawah  ke baldder

Data Subyektif            : Pasien mengeluh demam

Data Obyektif : Suhu tubuh meningkat, menggigil, urin berbau busuk

Kriteria evaluasi

Tidak terjadinya infeksi

Intervensi Keperawatan :

-          Monitor tanda vital

-          Observasi demam, laporkan terjadinya demam kepada dokter

-          Atur pemberian antipiretik jika perlu

-          Berikan cairan kecuali  KI

-          Catat sifat dan warna urin

-          Observasi kekeruhan urin, urin berbau busuk

-          Atur pemberian antibiotik sesuai instruksi

-          Irigasi kateter uretra

-          Gunakan teknik aseptik dengan cairan saline steril 3 cc

Diagnosa keperawatan : Nyeri b.d. peradangan dan tidak mampu mengontrol nyeri atau tindakan kenyamanan.

Data Subyektif             : Pasien mengeluh neyri flank

Data Obyektif : Adanya spasme pada bladder

 Kriteria evaluasi :

Tidak ada nyeri atau nyeri berkurang.

Intervensi Keperawatan :

-          Pertahankan patennya kateter

-          Observasi tertekannya kateter atau urin output kurang

-          Beri obat untuk anti nyeri

-          Jelaskan penyebab nyeri atau spasme yang terjadi

-          Kaji tingkat nyeri, jelaskan kepada pasien bahwa nyeri yang menetap berhubungan dengan perforasi bladder atau obstruksinya keteter urethral.

IMPLEMENTASI

Intervensi Akut :

à        Penting untuk menentukan  apakah batunya sudah keluar atau belum. Urin disaring dengan kasa untuk mendeteksi batu.

à        Usahakan untuk intake cairan dan bantu ambulasi untuk menurunkan batu saluran kemih keluar.Tetapi tidak boleh melakukan ambulasi jika terjadi nyeri dan kolik renal.

à        Narkotik dibutuhkan sangat dibutuhkan saat kolik karena  nyerinya sangan hebat.

à        Jika penyebab batu diketahui, penting bagi perawat  untuk mendidik pasien cara mencegah kambuh. Batasi diit yang berkaitan dengan jenis batu. Contoh susu dan produk susu dapat berisiko terjadinya batu calsium phospate. Batasi diit yag mengandung purin karena dapat berisiko terjadinya batu uric acid.

Managemen Kronik 

Pembentukan batu  dapat dicegah dan angka kekambuhannya dapat diturunkan.

à        Follow – up Care termasuk monitoring ketaatan pasien terhadap intake cairan dan diit yang direkomendasikan

à        Kultur urin secara periodik penting, secara khusus untuk mengkaji efektifitasnya agen atau obat acidefying atau alkalinizing.

à        Penting penekanan diberikan  pada perlunya menghindari terjadinya dehidrasi akibat latihan yang berlebihan dan tingkatkan minum selama sakit.

RUJUKAN

Brunner, Lilian S, and Dors S. Sudarth.1982; Medical Surgical Nursing. Lippincott Co. Philadelphia.

Luckman Sorensen,1987;  Medical Surgical Nursing, Third ed. , W. B. Saunder Co, Philadelphia.

Lewis, M.S.,1992, Medical Surgical Nursing  : Assesment and Management  of Clinical Problems, Third Edition, Mosby Year Book, St.Louis

Mc Cance, L.K. & Hucther, E.S., 1994, Pathophysiology : The Biologic Basis for Desease in Adult and Children, Second Edition, Mosby, St.Louis